Ημερομηνία Αποστολής: Εταιρεία Courier:
Επώνυμο:
Όνομα:
Πατρώνυμο:
ΑΜΚΑ:
Τηλ:
Email:
Συνταγογράφηση ΕΟΠΥΥ: ΌχιΕπισυνάπτεταιΣε δεύτερο χρόνοHλεκτρονική Συνταγογράφηση
Αριθμός Hλεκτρονικής Συνταγογράφησης:
Ονοματεπώνυμο:
Νοσοκομείο/Κλινική - Ιατρείο:
Είδος: ΑίμαΜυελόςΆλλο
Αιτία Παραπομπής:
Πιθανή Διάγνωση:
Στοιχεία ιστορικού
Γενική Αίματος
WBC/μL PLT/μL Hgb
% Πολυμορφοπύρηνα % Λεμφοκύτταρα % Μονοκύτταρα % Ηωσινόφιλα % Βασεόφιλα
Ευρήματα από κλινική εξέταση: ΛεμφανεδοπάθειαΣπληνομεγαλίαΗπατομεγαλία
Επίχρισμα Περ. Αίματος/ Μυελού:
Μπορείτε να κατεβάσετε και να επεξεργαστείτε το παραπεμπτικό σημείωμα & την δήλωση προστασίας προσωπικών δεδομένων σε μορφή PDF